Gericht: Ein Betrugsverdacht reicht nicht aus, um einen gesamten Anspruch abzuweisen (2017)

Im Dezember 2017 erließ das Gericht ein Urteil in einer Sache, in der sich ein Versicherungsnehmer gegen die vollständige Ablehnung seines Schadenanspruchs zur Wehr setzte. Der Versicherer hatte die Auszahlung auf der Grundlage dessen verweigert, was er als “berechtigten Betrugsverdacht” bezeichnete. Der Versicherungsnehmer entgegnete, dass ein Verdacht kein Beweis sei, dass seine Schadensangabe vollständig belegt sei und dass der wahre Grund für die Ablehnung wahrscheinlich in der Höhe des Anspruchsbetrags liege. Das Gericht entschied zugunsten des Versicherungsnehmers — nicht in der Sache selbst, sondern aus Prinzip.

Der Hintergrund

Versicherer in den Niederlanden wenden seit einigen Jahren ein strukturiertes System zur Betrugsbekämpfung an. Teil davon ist die Möglichkeit, bei begründetem Zweifel einen Anspruch nicht oder nur begrenzt auszuzahlen, die Police zu kündigen und die Daten des Versicherungsnehmers an landesweite Register wie das Centraal Informatie Systeem (CIS) und das Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen (EVR) weiterzugeben. Die Folgen für den Versicherungsnehmer sind einschneidend: Er wird faktisch auf Jahre hinaus auf dem Versicherungsmarkt unversicherbar.

Es überrascht angesichts dieser schweren Folgen nicht, dass Richter in Betrugsstreitigkeiten zunehmend nachdrücklich auf die Qualität der Beweise achten, die ein Versicherer vorbringt. Ein “Verdacht” darf den Beginn einer Untersuchung rechtfertigen; er darf nicht die Grundlage für eine Sanktion mit lebenslanger Wirkung sein.

Worum es in dieser Sache ging

Der Versicherungsnehmer hatte einen Schaden gemeldet, der nach seinen Angaben in üblicher Weise verlaufen war. Der Versicherer leitete eine Hergangsuntersuchung ein und kam zu einer Reihe von Beobachtungen, die im Untersuchungsbericht als “unerklärlich” oder “abweichend” eingestuft wurden. Keine dieser Beobachtungen enthielt für sich genommen einen Beweis für Vorsatz oder Täuschung; zusammen bildeten sie nach Auffassung des Versicherers jedoch ein Muster, das Betrug wahrscheinlicher machte als eine zufällige Verkettung von Umständen.

Auf dieser Grundlage zog der Versicherer drei Schlussfolgerungen: Der Anspruch wurde vollständig abgelehnt, die Police wurde gekündigt, und der Versicherungsnehmer wurde registriert. Der Versicherungsnehmer zog vor Gericht.

Was das Gericht entschied

Das Gericht strukturierte seine Argumentation entlang einer Reihe gefestigter Linien, die in der niederländischen Rechtsprechung zu Betrug in Versicherungssachen mittlerweile fest verankert sind.

Die Beweislast liegt beim Versicherer. Wer sich auf Betrug beruft, um einen Anspruch abzulehnen, trägt die Beweislast. Das folgt aus der allgemeinen Regel der Beweislastverteilung — wer etwas behauptet, muss es beweisen — und aus der Tatsache, dass Betrug eine Ausnahme von der Hauptregel ist, wonach ein gedeckter Schaden auszuzahlen ist.

Der Maßstab ist “nach billigen Maßstäben plausibel”. Der Hoge Raad (niederländischer Oberster Gerichtshof) hat in früheren Entscheidungen das Kriterium aufgestellt, dass die Tatsachen so plausibel sein müssen, dass eine Täuschungsabsicht vernünftigerweise aus den Beweisen folgt. Ein Verdacht, wie ernst er auch sein mag, ist auf diesem Niveau nicht ausreichend. Die Schwelle ist höher als “es könnte sein”.

Unaufgeklärte Tatsachen sind kein Beweis. Die Tatsache, dass ein Versicherungsnehmer manche Dinge nicht oder nicht vollständig erläutern kann — etwa warum bestimmte Quittungen fehlen — ist an sich kein Beweis für Täuschung. Menschen verlieren Unterlagen; Erinnerungen verblassen; ein gewöhnlicher Schaden hinterlässt längst nicht immer eine geordnete Papierspur. Ein Versicherer, der das gegen den Versicherungsnehmer verwendet, kehrt die Beweislast faktisch um.

Eine vollständige Ablehnung ist eine schwere Maßnahme. Selbst wenn Zweifel an einem Teil des Anspruchs bestehen sollten, rechtfertigt das nicht ohne Weiteres, den gesamten Anspruch abzulehnen. Ein Versicherer, der meint, dass ein einzelner Posten nicht stimmt, muss dies spezifisch begründen und kann darauf eine gezielte Korrektur anwenden — nicht den gesamten Fall schließen.

Das Gericht verurteilte den Versicherer zur Auszahlung des Schadens, zur Aufhebung der Policenkündigung und zur Entfernung der Daten aus den Registern.

Der weitere Rahmen: Treu und Glauben und Angemessenheit

Das Urteil fügt sich in eine weitere Linie ein, in der das Zivilgericht das Verhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer am Maßstab von Treu und Glauben und Billigkeit prüft (Artikel 6:248 BW). Ein Versicherungsvertrag ist per Definition ein ungleiches Vertragsverhältnis: Der Versicherer verfügt über juristische Kapazitäten, Betrugsermittler und Standardverfahren; der Versicherungsnehmer steht dem — in dem Moment, in dem er sie am meisten braucht — oft allein gegenüber. Die Angemessenheit verlangt, dass diese Ungleichheit nicht dazu verwendet wird, der schwächeren Partei eine Beweislast aufzubürden, die sie nicht tragen kann.

Das Prinzip wirkt in beide Richtungen. Ein Versicherungsnehmer, der tatsächlich Betrug begeht, kann auf Betrugsgründen sanktioniert werden — das bleibt bestehen. Aber ein Versicherungsnehmer, der unglücklich überprüft wird, auf der Grundlage unaufgeklärter Umstände, und dadurch bestraft wird, als hätte er betrogen, erhält Schutz.

Was das für Versicherungsnehmer bedeutet

Aus diesem Urteil ergeben sich drei praktische Lehren.

Wer eine Ablehnung auf der Grundlage eines “Betrugsverdachts” erhält, tut gut daran, zunächst die konkreten Beweise anzufordern. Ein Verdacht ohne zugrunde liegendes Beweismaterial ist verfahrensrechtlich eine schwache Position für den Versicherer. Wer ohne Begründung im CIS oder EVR registriert wird, kann diese Registrierung über Kifid oder das Gericht überprüfen lassen. Eine Entfernung ist möglich und kommt regelmäßig vor. Und wer sich gezwungen fühlt, eine Ablehnung ohne weitere Prüfung zu akzeptieren, weil “es ohnehin keinen Zweck hat”: Dieses Urteil und die weitere Rechtsprechung zeigen, dass Widerstand durchaus sinnvoll sein kann.

Schlussbemerkung

Die Bekämpfung von Betrug ist ein berechtigtes Interesse der Versicherer; die Gesellschaft hat ein Interesse daran, und ehrliche Versicherungsnehmer haben letztlich ebenfalls ein Interesse daran. Doch das Instrument, mit dem dies geschieht — die Möglichkeit, einen gesamten Anspruch abzulehnen —, ist so schwerwiegend, dass es juristisch zwingender Beweise bedarf. Das Urteil von 2017 ist eine Erinnerung an dieses Gleichgewicht: Nicht alles, was einem Versicherer verdächtig erscheint, darf ein Gericht auch verdächtig finden.